醫(yī)案記錄
患者姓名：宮某 性別：女 出生日期：1976、9
主訴：尿頻尿急尿痛2天。
現(xiàn)病史：自訴2天前因朋友相聚,相繼喝酒后,出現(xiàn)小便頻數(shù), 日解20多次, 尿道灼熱刺痛, 尿色黃赤, 少腹拘急脹痛, 伴有惡寒發(fā)熱, 口干口苦, 大便秘結(jié), 舌紅苔黃膩, 脈滑數(shù), 平素嗜食煎炒辛辣之品。
既往史：否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計(jì)劃預(yù)防接種，無(wú)偏食等不良嗜好。父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T36.4°P86次/分， R18次 /分BP130/85mmHg
患者女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見(jiàn)畸形，眼瞼無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔及外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無(wú)偏移，鼻翼無(wú)煽動(dòng)。口未聞及特殊氣味，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見(jiàn)腫大。頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見(jiàn)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸壁未見(jiàn)靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心濁音界不大。心率：86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見(jiàn)異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，外陰及肛門(mén)未查，生理反射存在，巴士征陰性。
輔助檢查：尿沉渣可見(jiàn)大量白細(xì)胞及少量膿細(xì)胞。
中醫(yī)診斷：淋證(熱淋)
證候診斷：濕熱下注
西醫(yī)診斷：泌尿系感染
治 法：清熱利濕通淋
處 方：八正散加減
處方：木通6g 車(chē)前子（包煎）15g 萹蓄10g 瞿麥10g 滑石20g 大黃6g 山梔10g 甘草稍10g 柴胡6g 石葦10g 水煎服, 每日一劑。
復(fù)診：服上方后自覺(jué)小腹墜脹及乏力減輕，但仍有尿頻及排尿無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，苔白略厚膩，脈沉細(xì)。久病及腎，腎虛下元不固，故尿頻。故在上方基礎(chǔ)上加菟絲子20克，山茱萸20克，肉蓯蓉15克以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。10付，水煎服，日三次。
心得體會(huì)：因患者嗜食煎炒辛辣之品，加之飲酒之后，釀生濕熱，下注膀胱，膀胱氣化失司，水道不利而致小便頻數(shù)，尿道灼熱刺痛, 少腹拘急脹痛；濕熱之邪于衛(wèi)陽(yáng)相搏，則惡寒發(fā)熱；灼傷津液，則口干口苦, 大便秘結(jié), 尿色黃赤；舌紅苔黃膩, 脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)盛之征。淋證是以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。《金匱要略》將其病機(jī)歸為：“熱在下焦”；《諸病源候論》認(rèn)為：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也。”指出腎虛為本，膀胱熱為標(biāo)的淋證病機(jī)。《景岳全書(shū)》提出淋證的治療：“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門(mén)。”的治療原則。本例患者雖為年輕女性，但素體脾胃虛弱，中氣不足，加之久病淋證，諸醫(yī)多用苦寒之品，致中氣更虛，氣虛下陷，膀胱氣化無(wú)權(quán)，故辨證為淋證之氣淋虛證，因此，治療上給予益氣升陽(yáng)之補(bǔ)中益氣湯，此雖不是治療淋證的常法，但辨證準(zhǔn)確亦效如浮鼓。
